患者氏名（必須） 携帯電話番号（必須） メールアドレス 注）必須ではありませんが、未記入ですと確認用メールが届きませんのでご注意ください。 また、スマホや携帯電話の場合、パソコンからのメールを受信拒否設定しておりますと、メールが届きませんので、設定を解除して頂きますようお願いいたします。 メールアドレスをもう一度入力ください。 ＜今回受診の予約日＞（必須） ＜精神状態＞（必須） 気持ちはどうですか 比較的安定 調子が悪い ＜体調＞ 体調はどうですか（必須） そう問題ない 調子が悪い 眠りはどうですか（必須） そう問題ない 改善したい 食欲はどうですか（必須） そう問題ない 改善したい ＜社会機能＞ 1週間に学校・職場に行けた回数（必須） 0回 1回 2回 3回 4回 5回 6回 現在のデイサービスや就労支援等の利用 あり なし ＜服薬＞ お薬は合っていますか？（必須） そう問題ない 変えたい 服薬無し のみ忘れ ほとんど服用 やや多い ＜今回の診察で話題にしたいこと＞（必須） 精神状態及び生活態度は安定している 相談あり 「相談あり」の方は下記に診断書希望、トラブル等、相談内容を【25文字以上】で記入してください。 例）「お友達とのトラブル」ではなく、いつ、誰と、どのようなトラブルか具体的にご記入ください。 ※受診は原則、２～4週間に1回同じ曜日になります。 当日は頂いた内容での診察となります。よろしいですか？ よろしければチェックを入れてください。チェックを入れると送信可能になります。 変更がある場合は、改めて問診票を送っていただくようお願いします。
