当院では受診される際、事前に問診票の記入をお願いしております。 初めての方へ PDFをダウンロードして頂き、印刷してご記入後、受診の際にお持ちください。 問診票(初診の方用) 問診票(初診の方用) 2回目以降の受診の方(再診の方) 下記フォームに記入後、「送信」ボタンを押して下さい。 患者氏名(必須) 携帯電話番号(必須) メールアドレス 注)必須ではありませんが、未記入ですと確認用メールが届きませんのでご注意ください。 また、スマホや携帯電話の場合、パソコンからのメールを受信拒否設定しておりますと、メールが届きませんので、設定を解除して頂きますようお願いいたします。 メールアドレスをもう一度入力ください。 <今回受診の予約日>(必須) <精神状態>(必須) 気持ちはどうですか 比較的安定 調子が悪い <体調> 眠りはどうですか(必須) そう問題ない 改善したい 食欲はどうですか(必須) そう問題ない 改善したい <社会機能> 1週間に学校・職場に行けた回数(必須) 0回 1回 2回 3回 4回 5回 6回 現在のデイサービスや就労支援等の利用 あり なし <服薬> お薬はどうですか(必須) そう問題ない 変えたい 服用無し のみ忘れ ほとんど服用 やや多い <積極的に改善したい問題の有無>(必須) あり なし なしの方は診察が短めになります。 ありの方は具体的に記載してください <次回予約の希望日> 第一希望: 第二希望: