患者氏名（必須）

携帯電話番号（必須）

メールアドレス

注）必須ではありませんが、未記入ですと確認用メールが届きませんのでご注意ください。
また、スマホや携帯電話の場合、パソコンからのメールを受信拒否設定しておりますと、メールが届きませんので、設定を解除して頂きますようお願いいたします。

メールアドレスをもう一度入力ください。

＜今回受診の予約日＞（必須）

＜精神状態＞（必須）

気持ちはどうですか

比較的安定 調子が悪い

＜体調＞

体調はどうですか（必須）

そう問題ない 調子が悪い

眠りはどうですか（必須）

そう問題ない 改善したい

食欲はどうですか（必須）

そう問題ない 改善したい

＜社会機能＞

1週間に学校・職場に行けた回数（必須）

0回 1回 2回 3回 4回 5回 6回

現在のデイサービスや就労支援等の利用

あり なし

＜服薬＞

お薬は合っていますか？（必須）

そう問題ない 変えたい 服薬無し

のみ忘れ

ほとんど服用 やや多い

＜今回の診察で話題にしたいこと＞（必須）

安定しているので同じお薬を希望 あり

※下記に記載の無いご相談については、次回の診察でのご相談となります。

●“あり”の方は下記を記載してください

【どこで】

学校・職場 家庭 その他（薬の変更なども含む）

【内容】

対人関係 家事や仕事がこなせない 登校、出勤が難しい やる気が出ない その他

【具体的に】

例）「お友達とのトラブル」ではなく、いつ、誰と、どのようなトラブルか具体的にご記入ください。

※受診は原則、２～4週間に1回同じ曜日になります。

当日は頂いた内容での診察となります。よろしいですか？
よろしければチェックを入れてください。チェックを入れると送信可能になります。
変更がある場合は、改めて問診票を送っていただくようお願いします。