WEB問診票

当院では受診される際、事前に問診票の記入をお願いしております。

初めての方へ

PDFをダウンロードして頂き、印刷してご記入後、受診の際にお持ちください。

PDF15歳以下の方用問診票(初診の方用)
PDF18歳以上の方用問診票(初診の方用)
3年以上ぶりに受診される方(再診の方)
PDF3年以上ぶりに受診される方の問診票

 

2回目以降の受診の方(再診の方)

下記フォームに記入後、「送信」ボタンを押して下さい。

患者氏名(必須)

携帯電話番号(必須)

メールアドレス

注)必須ではありませんが、未記入ですと確認用メールが届きませんのでご注意ください。
また、スマホや携帯電話の場合、パソコンからのメールを受信拒否設定しておりますと、メールが届きませんので、設定を解除して頂きますようお願いいたします。

メールアドレスをもう一度入力ください。

<今回受診の予約日>(必須)

<精神状態>(必須)

気持ちはどうですか

<体調>

体調はどうですか(必須)

眠りはどうですか(必須)

食欲はどうですか(必須)

<社会機能>

1週間に学校・職場に行けた回数(必須)

現在のデイサービスや就労支援等の利用

<服薬>

お薬は合っていますか?(必須)

のみ忘れ

<今回の診察で話題にしたいこと>(必須)

「相談あり」の方は下記に診断書希望、トラブル等、相談内容を
【25文字以上】で記入してください。

 

例)「お友達とのトラブル」ではなく、いつ、誰と、どのようなトラブルか具体的にご記入ください。

 

※受診は原則、2~4週間に1回同じ曜日になります。

 


よろしければチェックを入れてください。チェックを入れると送信可能になります。
変更がある場合は、改めて問診票を送っていただくようお願いします。