当院では受診される際、事前に問診票の記入をお願いしております。 初めての方へ PDFをダウンロードして頂き、印刷してご記入後、受診の際にお持ちください。 問診票（初診の方用） 問診票（初診の方用） 2回目以降の受診の方（再診の方） 下記フォームに記入後、「送信」ボタンを押して下さい。 患者氏名（必須） 携帯電話番号（必須） メールアドレス 注）必須ではありませんが、未記入ですと確認用メールが届きませんのでご注意ください。 また、スマホや携帯電話の場合、パソコンからのメールを受信拒否設定しておりますと、メールが届きませんので、設定を解除して頂きますようお願いいたします。 メールアドレスをもう一度入力ください。 ＜今回受診の予約日＞（必須） ＜精神状態＞（必須） 気持ちはどうですか 比較的安定 調子が悪い ＜体調＞ 眠りはどうですか（必須） そう問題ない 改善したい 食欲はどうですか（必須） そう問題ない 改善したい ＜社会機能＞ 1週間に学校・職場に行けた回数（必須） 0回 1回 2回 3回 4回 5回 6回 現在のデイサービスや就労支援等の利用 あり なし ＜服薬＞ お薬はどうですか（必須） そう問題ない 変えたい 服用無し のみ忘れ ほとんど服用 やや多い ＜積極的に改善したい問題の有無＞（必須） あり なし なしの方は診察が短めになります。 ありの方は具体的に記載してください ＜次回予約の希望日＞ 第一希望： 第二希望：
問診票（初診の方用）
問診票（初診の方用）
問診票（初診の方用）問診票（初診の方用）
