「職場のうつ」など、メンタル不調で精神科クリニックを受診した際に、職場と治療担当医とが円滑にやり取りするための連絡シートです。
ご自由にお使いください。

 

シートの使い方

医療機関から「受診するきっかけ」「勤務状況」など、職場に情報提供をお願いする書式

●使用するシート：【医療機関から会社へのご依頼】情報提供シート（様式１）
　　

職場から、「受診に至ったいきさつ」「職場が本人に求めていること」などの情報を医療機関へ提供する書式

●使用するシート：【会社から医療機関へのご依頼】情報提供シート（様式２）
　　

医療機関が「診断名」「現在の状態」「職場に必要な配慮」など、職場へ診察の結果をお伝えする診断書/医療情報提供書の書式
（医療機関が本人または会社に自費文書として請求します）

●使用するシート：【会社から医療機関へのご依頼】情報提供シート（様式３）
　　

職場が診察の結果について、医療機関に情報提供を求める書式です
（医療機関が本人または会社に自費文書として請求します）

●使用するシート：【会社から医療機関へのご依頼】情報提供シート（様式4）