患者氏名(必須) 携帯電話番号(必須) メールアドレス 注)必須ではありませんが、未記入ですと確認用メールが届きませんのでご注意ください。 また、スマホや携帯電話の場合、パソコンからのメールを受信拒否設定しておりますと、メールが届きませんので、設定を解除して頂きますようお願いいたします。 メールアドレスをもう一度入力ください。 <今回受診の予約日>(必須) <精神状態>(必須) 気持ちはどうですか 比較的安定 調子が悪い <体調> 体調はどうですか(必須) そう問題ない 調子が悪い 眠りはどうですか(必須) そう問題ない 改善したい 食欲はどうですか(必須) そう問題ない 改善したい <社会機能> 1週間に学校・職場に行けた回数(必須) 0回 1回 2回 3回 4回 5回 6回 現在のデイサービスや就労支援等の利用 あり なし <服薬> お薬は合っていますか?(必須) そう問題ない 変えたい 服薬無し のみ忘れ ほとんど服用 やや多い <今回の診察で話題にしたいこと>(必須) 精神状態及び生活態度は安定している 相談あり 「相談あり」の方は下記に診断書希望、トラブル等、相談内容を【25文字以上】で記入してください。 例)「お友達とのトラブル」ではなく、いつ、誰と、どのようなトラブルか具体的にご記入ください。 ※受診は原則、2~4週間に1回同じ曜日になります。 当日は頂いた内容での診察となります。よろしいですか? よろしければチェックを入れてください。チェックを入れると送信可能になります。 変更がある場合は、改めて問診票を送っていただくようお願いします。