WEB問診票【 送信完了画面 】

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<今回受診の予約日>(必須)

<精神状態>(必須)

気持ちはどうですか

<体調>

体調はどうですか(必須)

眠りはどうですか(必須)

食欲はどうですか(必須)

<社会機能>

1週間に学校・職場に行けた回数(必須)

現在のデイサービスや就労支援等の利用

<服薬>

お薬は合っていますか?(必須)

のみ忘れ

<今回の診察で話題にしたいこと>(必須)

「相談あり」の方は下記に診断書希望、トラブル等、相談内容を
【25文字以上】で記入してください。

 

例)「お友達とのトラブル」ではなく、いつ、誰と、どのようなトラブルか具体的にご記入ください。

 

※受診は原則、2~4週間に1回同じ曜日になります。

 


よろしければチェックを入れてください。チェックを入れると送信可能になります。
変更がある場合は、改めて問診票を送っていただくようお願いします。